每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

當(dāng)前，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)已進(jìn)入深水區(qū)。行業(yè)如何突破增長(zhǎng)桎梏、明晰發(fā)展路徑，成為各界關(guān)注的焦點(diǎn)。

7月10日，每日經(jīng)濟(jì)新聞及旗下保通社成功舉辦“商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)破局”閉門研討會(huì)，邀請(qǐng)健康險(xiǎn)、產(chǎn)壽險(xiǎn)公司健康業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人及第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)代表等核心力量，針對(duì)“商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)深層次挑戰(zhàn)及破局之道”“DRG醫(yī)保支付改革帶來(lái)的發(fā)展機(jī)遇”“帶病體醫(yī)療險(xiǎn)的創(chuàng)新突破路徑”等多個(gè)核心議題展開(kāi)深度研討。

會(huì)上，嘉賓們立足業(yè)務(wù)一線實(shí)踐，充分交流、碰撞思想，帶來(lái)兼具前瞻性與實(shí)操性的觀點(diǎn)，為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)探索可持續(xù)發(fā)展路徑提供了重要參考。

在醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ幌拢珼RG/DIP改革催生特需醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等新市場(chǎng)需求，也讓商業(yè)健康險(xiǎn)思考自身的定位。

“多家行業(yè)頭部公司開(kāi)發(fā)了中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，覆蓋公立醫(yī)院國(guó)際部/特需部、私立醫(yī)院的產(chǎn)品，納入創(chuàng)新藥械，滿足中高收入群體需求?！痹陂]門研討會(huì)上，人保健康上海分公司黨委委員、副總經(jīng)理顧春生在分享對(duì)中端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)觀察時(shí)表示，一些較為典型的產(chǎn)品以差異化設(shè)計(jì)引爆市場(chǎng)，精準(zhǔn)觸達(dá)“亞健康中等收入群體”，該類產(chǎn)品是否真正構(gòu)建了“需求洞察—風(fēng)控創(chuàng)新—生態(tài)協(xié)同”的全鏈路能力，平衡普惠性與可持續(xù)性，最終實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期價(jià)值，值得密切關(guān)注。

除了加速增長(zhǎng)的醫(yī)療險(xiǎn)，在談及細(xì)分功能型產(chǎn)品突破時(shí)，顧春生提到，業(yè)內(nèi)加速布局護(hù)理險(xiǎn)、失能險(xiǎn)，如人保健康推出稅優(yōu)終身護(hù)理險(xiǎn)、“青山在”失能收入險(xiǎn)等，覆蓋多種特定疾病和意外傷殘，持續(xù)性給付填補(bǔ)收入缺口。

人保健康上海分公司黨委委員、副總經(jīng)理顧春生 

構(gòu)建三級(jí)產(chǎn)品矩陣破解供需不匹配

中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)歷經(jīng)二十年快速發(fā)展，規(guī)模已從2005年的不足300億元躍升至2025年的近萬(wàn)億元，實(shí)現(xiàn)跨越式增長(zhǎng)。然而，行業(yè)深層次挑戰(zhàn)逐漸顯現(xiàn)，成為亟待突破的發(fā)展瓶頸。

顧春生指出，當(dāng)前健康險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)顯著的結(jié)構(gòu)性矛盾：一方面，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)占據(jù)主流但同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)加劇，推高行業(yè)費(fèi)用率；另一方面，中高端醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)、專病保險(xiǎn)等細(xì)分領(lǐng)域供給不足，群眾購(gòu)買意愿偏低。尤其在創(chuàng)新藥械保障領(lǐng)域，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)支付規(guī)模僅124億元，主流險(xiǎn)種對(duì)創(chuàng)新藥械責(zé)任納入有限，帶病體人群的專項(xiàng)保障產(chǎn)品稀缺。這一困境背后，是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)設(shè)計(jì)缺乏權(quán)威的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)支撐，創(chuàng)新藥械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系不完善，跨行業(yè)數(shù)據(jù)合作深度與應(yīng)用場(chǎng)景仍需拓展。

渠道效能瓶頸亦不容忽視。顧春生分析，傳統(tǒng)個(gè)險(xiǎn)渠道受人力成本高企與監(jiān)管趨嚴(yán)影響增速放緩；互聯(lián)網(wǎng)渠道雖保持高速增長(zhǎng)，但面臨用戶教育不足、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題；團(tuán)體保險(xiǎn)則因綜合成本率高企，長(zhǎng)期面臨盈利難題。

針對(duì)上述痛點(diǎn)，他將構(gòu)建三級(jí)產(chǎn)品矩陣視為破局關(guān)鍵：基礎(chǔ)層面向全人群，優(yōu)化“惠民保”產(chǎn)品，通過(guò)政府聯(lián)動(dòng)與醫(yī)保個(gè)人賬戶支付撬動(dòng)家庭參保；中端層聚焦中等收入家庭，開(kāi)發(fā)銜接DRG缺口的專項(xiàng)產(chǎn)品，覆蓋特需醫(yī)療、外購(gòu)藥保障及直付網(wǎng)絡(luò)；高端層服務(wù)高凈值人群，在高端醫(yī)療保障基礎(chǔ)上提供全球醫(yī)療資源接入。

值得關(guān)注的是，為應(yīng)對(duì)DRG/DIP改革影響，行業(yè)加速布局中端醫(yī)療險(xiǎn)。顧春生認(rèn)為，業(yè)內(nèi)已積極探索相關(guān)產(chǎn)品，精準(zhǔn)觸達(dá)曾被傳統(tǒng)保險(xiǎn)拒保的非標(biāo)客群，尤其是41歲至50 歲“亞健康中等收入群體”，這類人群有商業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)且具備支付能力，但因慢性病或既往癥被傳統(tǒng)保險(xiǎn)拒保，對(duì)確定性醫(yī)療資源需求強(qiáng)烈。未來(lái)，行業(yè)需驗(yàn)證相關(guān)產(chǎn)品能否構(gòu)建“需求洞察—風(fēng)控創(chuàng)新—生態(tài)協(xié)同”全鏈路能力，在普惠性與可持續(xù)性間找到平衡，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期價(jià)值增長(zhǎng)。

建議政策協(xié)同，共建帶病體風(fēng)險(xiǎn)池

當(dāng)下，帶病體醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展正面臨“需求旺盛與供給不足”的突出矛盾。

顧春生指出，目前商業(yè)健康險(xiǎn)主要覆蓋15%的健康人群，而輕癥、重癥及慢病人群的保障明顯不足——包括2.45億高血壓患者、1.3億糖尿病患者在內(nèi)的群體尚未被充分納入保障范圍。從消費(fèi)潛力看，帶病體人群家庭年均保費(fèi)預(yù)算達(dá)5887元，高于健康人群的4670元，且88%的已購(gòu)用戶計(jì)劃續(xù)保或加保，需求端動(dòng)能強(qiáng)勁。

供給端則呈現(xiàn)“規(guī)模小、品類集中”的特點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，2024年帶病體保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模約120億元，同比增速50%，但產(chǎn)品形態(tài)集中于三類：不限制患病狀態(tài)的惠民保、費(fèi)率可調(diào)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，以及癌癥、糖尿病并發(fā)癥等專病復(fù)發(fā)險(xiǎn)。從市場(chǎng)參與度看，僅12家險(xiǎn)企推出帶病體專屬產(chǎn)品，覆蓋病種集中于高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病，非標(biāo)體人群醫(yī)療險(xiǎn)滲透率不足5%。在4億帶病體人群中，90%未獲得商業(yè)保障，例如乙肝患者可投保產(chǎn)品不足10款，且免責(zé)條款嚴(yán)苛。

顧春生分析，該領(lǐng)域的核心挑戰(zhàn)在于：一是數(shù)據(jù)壁壘與定價(jià)難題，醫(yī)療數(shù)據(jù)分散導(dǎo)致險(xiǎn)企缺乏帶病體人群長(zhǎng)期病程數(shù)據(jù)，精算依賴有限樣本，易引發(fā)定價(jià)偏差；二是風(fēng)控邏輯沖突，帶病體保險(xiǎn)需通過(guò)動(dòng)態(tài)健康管理降低出險(xiǎn)率，與傳統(tǒng)保險(xiǎn)“低頻高損”運(yùn)營(yíng)模型不兼容，部分產(chǎn)品通過(guò)“責(zé)任縮減”控風(fēng)險(xiǎn)，削弱了保障價(jià)值；三是普惠與盈利難平衡：惠民保因低價(jià)吸引帶病體投保，但健康體參保意愿下降推高賠付率，專病保險(xiǎn)則受限于受眾規(guī)模，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偰芰Σ蛔恪?/p>

針對(duì)上述痛點(diǎn)，其建議產(chǎn)品創(chuàng)新轉(zhuǎn)向“動(dòng)態(tài)共擔(dān)”，通過(guò)分層設(shè)計(jì)細(xì)分風(fēng)險(xiǎn)，如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)擴(kuò)展自籌資模式、惠民保擴(kuò)大人群共濟(jì)；聚焦高發(fā)癌種開(kāi)發(fā)復(fù)發(fā)險(xiǎn)，探索“按療效付費(fèi)”等。他還建議政策協(xié)同，共建帶病體風(fēng)險(xiǎn)池，建議由政府牽頭建立省級(jí)特定帶病體（如罕見(jiàn)?。╋L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，支持保險(xiǎn)公司研發(fā)產(chǎn)品，協(xié)助宣傳推廣，做好托底，鼓勵(lì)市場(chǎng)尋找解決辦法。